Inscription en ligne


Nom:    Prénom: 
Sexe:  Masculin Féminin   Date de naissance: 
Adresse: 
Code postal:    Ville: 
Tel. domicile:    Tel. portable: 
Adresse Mail: 


Type licence:  Traditionnelle
Promotionnelle
  N° Licence: 
Date de délivrance du Certificat Médical : 
Mutation:  Non
Oui
  Critérium fédéral:  Senior ou Jeune
Vétéran
Ne souhaîte pas participer


Maillot (obligatoire pour les compétitions) : 12€ Oui
Non
Short (obligatoire pour les équipes en régional) : 22€ Oui
Non

Cochez la case avant d'envoyer le formulaire.